職工醫保門診共濟怎么報銷？解讀來了
年底前我省將全面建立職工醫保普通門診統籌制度 新政將惠及全省1040萬名參保職工
患者正在醫院進行醫保結算。 通訊員 供圖
10月1日起，湖南《省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》正式實行，今年年底前其他統籌區也陸續開始實行。
目前實施情況如何？參保人怎么報銷？11月9日，湖南省醫保局召開“職工醫保門診共濟”新聞通氣會，介紹我省職工醫保門診共濟保障機制政策實施情況，并就群眾關注的熱點問題進行答疑。
■文/視頻 華聲在線全媒體記者 李琪
通訊員 歐陽振華 朱莉 彭璐
【報銷額度和比例】
一級醫療機構及基層醫療機構門診費用不設起付線
在職職工、退休人員分別最多可報銷1500元、2000元
普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員。不僅統賬結合模式的參保人員能夠享受普通門診報銷政策，單建統籌的困難人員也能夠享受普通門診報銷政策。
我省職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。
一個自然年度內，起付標準累計不超過300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。
“目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求。”省醫療保障局黨組成員、副局長伍國用表示，我省職工醫保普通門診統籌政策設計體現了待遇支付適當向老年人傾斜，也有利于推進分級診療制度實施，引導參保人員在基層就近就醫。
【慢特病門診保障】
享受特殊門診待遇后也可享受普通門診報銷
同一筆費用不重復享受待遇，報銷額度分開累計結算
湖南逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。
我省研究制定了職工醫保慢特病門診待遇保障管理辦法，統一全省門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審程序，實行門診慢特病藥品單列支付管理。
目前，已經組織臨床專家制定了門診慢特病診療規范、用藥指南?，F有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度，還將建立門診慢特病病種動態調整機制。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付。
值得一提的是，職工醫保門診統籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人，可以同時享受普通門診報銷，但同一筆費用不重復享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度是分開累計結算報銷的。
例如：參保人享受“高血壓病”的特門，每月待遇標準是260元，參保人每月正常享受特門的待遇之余，如因疾病去醫院看門診，相關醫藥費用是可以按照門診統籌政策進行報銷的，與特門的費用不相沖突。同一筆費用門診統籌報銷后（包含個人自付費用）不再納入特門進行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費用（包含個人自付費用）不再納入門診統籌進行報銷。
【個人賬戶計入辦法】
個人繳納全部計入個人賬戶
允許家庭成員相互共濟使用
職工醫保實施“門診共濟”后，個人賬戶計入辦法將進行改進。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統一標準執行。
調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
伍國用表示，據測算，改進個人賬戶計入方式后，當年會有約90億元的基金用于加強門診保障。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和醫療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個極大的激活和提升。沒有新增參保單位和個人的繳費，在現有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能。
改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將個人賬戶用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
據了解，醫保部門正拓展職工醫保門診保障范圍，探索將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍。做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。
【實施進展與保障】
年底前全省建立職工醫保普通門診統籌制度
省本級已認定首批149家定點醫療機構
目前，湖南職工醫保門診共濟政策已在省本級、長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州正式實施，年底前我省將全面建立職工醫保普通門診統籌制度。新政將惠及全省1040萬名職工參保人員。
只要已開通基本醫療保險住院定點服務的醫療機構和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統籌的定點醫藥機構。目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫療機構，覆蓋了基層醫療衛生機構和一、二、三級醫院。
參保人員就醫購藥醫保登記和報銷手續進行簡化，實行門診統籌費用聯網直接結算。參保人就醫購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統籌基金支付的部分，由定點醫藥機構與經辦機構按協議規定支付，參保人員門診統籌費用醫保報銷不需“墊資、跑腿”。
省內跨統籌區門診就醫購藥醫保登記手續已經取消，參保人員跨統籌區定點醫藥機構就診時，無需事前辦理異地就醫備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫購藥直接結算報銷。
體驗
“共濟”報銷，1300元的醫療費只需支付778元
近日，市民曹慶賀（化名）因腹部不適，來到湖南省腫瘤醫院門診就診。接診醫生開具相應的檢查，曹慶賀結算時發現一共為1300元費用，但自己只需要支付778元。10月1日起，湖南省腫瘤醫院開始執行醫保門診共濟保障政策，普通門診費用可納入醫保報銷。
曹慶賀具體如何報銷的？一個自然年度內，職工門診統籌起付標準累計不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。以三級定點醫院為例：起付標準300元，職工醫保統籌基金按60%予以報銷。
門診總費用為1300元，其中自付比例為10%（130元）。那么，曹慶賀本次門診報銷金額=（1300-130-300）×60%=522元（300元為起付線，年度累計300元之后就不需要再扣除了）。
職工門診統籌支付范圍與基本醫療保險支付范圍一致，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍，基本醫療保險支付范圍外的不予支付。
門診醫生開立醫囑后參保人憑醫保電子憑證、身份證或社會保障卡于門診專設窗口結算，參保人只需支付自費部分。參保人員住院期間不享受職工門診統籌和慢特病門診待遇；“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫療費用，職工門診統籌待遇不予支付；由第三方負擔的意外傷害門診醫療費用不納入醫保報銷。
